Índice de resistencia de la arteria cerebral anterior en el neonato muy prematuro / Resistance index of the anterior cerebral artery in the very premature neonate

RESUMEN Introducción. El índice de resistencia (IR) de la arteria cerebral anterior (ACA) permite evaluar el flujo sanguíneo y se utiliza para determinar el bienestar fetal. Objetivo. Determinar el flujo de la arteria cerebral anterior en muy prematuros durante las primeras 72 horas de vida. Métodos. Se revisaron historias clínicas de muy prematuros atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM), EsSalud, Lima-Perú, entre los años 2011-2019. Resultados. Se revisaron 56 historias clínicas que reportaron el índice de resistencia de la arteria cerebral anterior en muy prematuros del HNERM. Los valores promedio del IR de la ACA fueron: 0,695 a las 24 horas; 0,69 a las 48 horas; y 0,667 a las 72 horas. El flujo sistólico promedio de la arteria cerebral anterior a las 48 horas de vida fue similar al de la vida intrauterina; a las 72 horas, el flujo diastólico promedio fue menor. Conclusiones. En muy prematuros atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del HNHRM, los valores promedio del IR de la ACA fueron: 0,695 a las 24 horas; 0,69 a las 48 horas; y 0,667 a las 72 horas.

ABSTRACT Introduction. The anterior cerebral artery (ACA) resistance index (IR) is used to assess blood flow and is used to determine fetal well-being. Objective. To determine the flow of the anterior cerebral artery in very preterm infants during the first 72 hours of life. Methods. Medical records of very preterm infants treated in the Neonatal Intensive Care Unit of Edgardo Rebagliati Martins National Hospital (HNERM), EsSalud, Lima-Peru, between the years 2011-2019 were reviewed. Results. 56 medical records were reviewed that reported the index of resistance of the anterior cerebral artery in very premature infants of the HNERM. The mean values of the IR of the ACA were: 0,695 at 24 hours; 0,69 at 48 hours; and 0,667 at 72 hours. The mean systolic flow of the cerebral artery prior to 48 hours of life was similar to that of intrauterine life; at 72 hours, the mean diastolic flow was lower. Conclusions. In very preterm infants treated in the Neonatal Intensive Care Unit of the HNHRM, the average RI values of the ACA were: 0,695 at 24 hours; 0,69 at 48 hours; and 0,667 at 72 hours.

Terapia endovascular múltiple para el manejo del vasoespasmo cerebral refractario / Repeated endovascular therapy for refractory cerebral vasospasm

Resumen El vasoespasmo cerebral es una complicación severa de la hemorragia subaracnoidea. La monitorización y la detección del vasoespasmo por mé- todos no invasivos, así como la terapia endovascular, han revolucionado la atención médica tradicional. Se presenta el caso de un paciente masculino de 45 años con aneurisma roto de la arteria comunicante anterior, quien desarrolló vasoespasmo severo refractario desde el octavo día de hemorragia subaracnoidea. El vasoespasmo fue detectado oportunamente con técnicas no invasivas y tratado en cinco ocasiones mediante terapia endovascular, logrando mejoría inmediata de los síntomas y sin secuelas neurológicas. Este reporte contribuye a demostrar el beneficio de la terapia endovascular múltiple para el manejo del vasoespasmo cerebral refractario, en combinación con la utilización de técnicas no invasivas para la monitorización y detección oportuna del vasoespasmo. Adicionalmente, se revisan las recomendaciones actuales de medicina basada en la evidencia sobre el uso del Doppler transcraneal para la detección del vasoespasmo cerebral.

Abstract Cerebral vasospasm is a severe complication of subarachnoid hemorrhage. Monitoring and detection of vasospasm by non-invasive methods as well as the endovascular therapy have revolutionized healthcare. A 45-years-old male patient presented with a ruptured aneurysm in the anterior communicating artery and developed severe refractory vasospasm since the eighth day of aneurysm rupture. Vasospasm was timely detected with non-invasive techniques and successfully endovascular therapy was provided five times with neurological and radiological recovery each time and no neurological sequelae. This report contributes to current practice as it demonstrates the benefit of repeated endovascular therapy for refractory cerebral vasospasm, especially when clinical and non-invasive monitoring shows persistence of this complication. Furthermore, we review the current evidence-based medicine recommendations about Transcranial Doppler Ultrasonography that support the monitoring and detection of cerebral vasospasm.

Análisis de las lesiones encefálicas en resonancia magnética en pacientes con señales transitorias de alta intensidad detectadas por Doppler transcraneal / Analysis of Encephalic Lesions in Magnetic Resonance Imaging in patients with High Intensity Transient Signals detected on Transcranial Doppler

Resumen Objetivo: Describir los hallazgos en resonancia magnética (RM) de encéfalo en pacientes menores de 65 años que fueron estudiados por Doppler transcraneal (DTC) con contraste de microburbujas, con antecedentes de accidente cerebrovascular (ACV) criptogénico y sospecha de foramen oval permeable (FOP). Materiales y métodos: Este estudio transversal retrospectivo incluyó pacientes de ambos sexos, menores de 65 años. Resultados: Nuestra muestra (n = 47, 47% masculino y 53% femenino, edad media de 42 años) presentó señales transitorias de alta intensidad (HITS, por su sigla en inglés) positivo en el 61,7% y HITS-negativo en el 38,3%. En pacientes HITS-positivo, predominaron las lesiones a nivel de las fibras en U subcorticales, únicas o múltiples con distribución bilateralmente simétrica. En pacientes con HITS moderados, predominaron las lesiones en el territorio vascular de la circulación posterior. Conclusión: En pacientes menores de 65 años con ACV criptogénico y lesiones en fibras en U subcorticales, únicas o múltiples con distribución bilateral y simétrica, debe tenerse en cuenta un FOP como posible causa de dichas lesiones.

Abstract Objectives: To analyze the findings on brain magnetic resonance imaging (MRI) in patients less than 65 years of age with history of cryptogenic stroke and suspected patent foramen ovale (PFO) who were studied with Contrast-Transcranial Doppler. Materials and Methods: This transversal retrospective study included both, men and women less than 65 years of age. Results: Our sample (n = 47, 47% male and 53% female, average age 42 years old) had High Intensity Transient Signals (HITS)-positive in 61.7% and HITS-negative in 38.3%. In HITS-positive patients, lesions were predominantly located on the subcortical U fibers, lone or multiple bilateral symmetric distributions. In patients with moderate-severity HITS, the posterior circulation was the most affected. Conclusion: In patients less than 65 years of age with cryptogenic stroke with lesions affecting the subcortical U fibers, with unique or multiple bilateral symmetric distributions, a PFO should be considered as an underlying cause.

Factores de riesgo para vasoespasmo cerebral en pacientes con hemorragia subaracnoidea espontánea / Risk Factors for Cerebral Vasospasm in Patients with Spontaneous Subarachnoid Hemorrhage

Objetivos: Establecer la asociación de vasoespasmo cerebral detectado por Doppler transcraneal y la condición clínica, de acuerdo con la escala de la Federación Mundial de Sociedades de Neurocirugía, y con otros factores de riesgo en pacientes con hemorragia subaracnoidea espontánea. Materiales y métodos: Estudio observacional retrospectivo de casos y controles, con 141 pacientes diagnosticados con hemorragia subaracnoidea espontánea a quienes se les realizó Doppler transcraneal de seguimiento entre el 8 de marzo de 2011 y el 15 de marzo de 2015. Del total de pacientes se escogieron 47 con vasoespasmo detectado por Doppler transcraneal y 2 controles, sin vasoespasmo, por cada caso (94 pacientes). En las historias clínicas y las imágenes de los pacientes se estableció la asociación entre la detección de vasoespasmo por Doppler transcraneal con la condición clínica neurológica en el momento del examen, y otros factores de riesgo. Para el análisis de las variables cualitativas se utilizaron frecuencias absolutas y relativas. Para variables cuantitativas se utilizó la prueba de Shapiro Wilk. Los datos con distribución normal se presentan con medias y desviaciones estándar y aquellos sin distribución normal con medianas y rangos intercuartiles. Se evaluó la homogeneidad entre los dos grupos a través de la prueba de Chi cuadrado y el test de homogeneidad de varianzas (Levene) de acuerdo con el tipo de variable. Se consideró estadísticamente significativa una p ≤ 0,05. Resultados: El análisis bivariado no demostró resultados estadísticamente significativos en la relación entre la condición clínica neurológica y el vasoespasmo, pero sí encontró que pacientes menores de 50 años de edad presentaron más vasoespasmo (OR de 3,55 [95 % IC; 1,52-7,39]), y p: 0,003 que los de mayor edad. Conclusiones: Los pacientes menores de 50 años de edad tienen más riesgo de desarrollar vasoespasmo y no existe asociación entre la condición clínica y los resultados del Doppler transcraneal.

Objectives: Establish the association between cerebral vasospasm, detected by transcranial doppler, with the clinical condition according to the scale of the World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS) and other risk factors in patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage. Materials and methods: This is an observational retrospective case-control study, including 141 patients with a diagnosis of spontaneous subarachnoid hemorrhage who underwent transcranial doppler monitoring in the radiology department of the University Hospital San Vicente Foundation (HUSVF) from 8 March 2011 to 15 March 2015. Of the total number of patients with subarachnoid hemorrhage, 47 cases with vasospasm, detected by transcranial Doppler, and two controls without vasospasm (94 patients) were consecutively chosen. Subsequently, we review the medical records and images stored in the hospital´s radiology department and established the association between vasospasm detection by trasncranial Doppler with clinical neurological status at the time of the study and other risk factors. For the analysis of the qualitative variables, absolute and relative frequencies were used. Quantitative variables were tested for normal distribution with a Shapiro Wilk test. Data with normal distribution were presented with means and standard deviations and those without normal distribution with medians and interquartile ranges. Homogeneity between the two groups were evaluated by Chi-square test and test for homogeneity of variances, Levene's test, according to the type of variable (qualitative and quantitative respectively). Results were considered statistically significant if p ≤ 0.05. Results: Data from 141 patients (47 cases and 94 controls) were analyzed. The bivariate analysis didn´t show statistically significant results in the relationship between vasospasm and clinical neurological condition but found that patients younger than 50 years had more vasospasm. In the adjusted model for patients with this age, the OR was 3.55 (95 % CI, 1.52-7.39) and p: 0.003 when compared with older patients. Conclusions: This study found that patients under 50 have a higher risk of developing vasospasm compared with older patients and that there is no association between clinical condition and the results of transcranial Doppler.

Consenso Latinoamericano sobre el uso del Doppler transcraneal en el diagnóstico de muerte encefálica / Latin American consensus on the use of transcranial Doppler in the diagnosis of brain death

El Doppler transcraneal evalúa la hemodinámica cerebral en el paciente neurocrítico. Se destaca su aporte como técnica auxiliar en el diagnóstico del paro circulatorio cerebral, que habitualmente presenta el paciente en muerte encefálica. Este Consenso Latinoamericano se conformó por un grupo de 26 médicos con experiencia en el uso de Doppler transcraneal en el contexto de muerte encefálica. El propósito de este consenso es realizar recomendaciones en relación a las indicaciones, técnica e interpretación del estudio de la ultrasonografía transcraneal en el paciente con diagnóstico clínico de muerte encefálica o en aquel paciente cuyo diagnóstico clínico presenta dificultades; formar un grupo de trabajo que permita profundizar conocimientos y consolidar lazos entre médicos latinoamericanos trabajando en el mismo tema. Se revisó la literatura, se intercambiaron conceptos y experiencias en dos encuentros presenciales y vía Internet. Se contestaron preguntas sobre fisiopatología, equipo, técnica, hallazgos, problemas frecuentes e interpretación del Doppler transcraneal en el contexto de muerte encefálica. Las declaraciones fundamentales del consenso son: El paro circulatorio cerebral es la última etapa en la evolución de la hipertensión intracraneana progresiva, donde se visualiza con el Doppler transcraneal un "patrón de paro circulatorio cerebral". Se acepta como patrón de paro circulatorio cerebral: patrón reverberante, espigas sistólicas y ausencia de flujo previamente evidenciado. Se debe insonar - en condiciones hemodinámicas aceptables - sector anterior bilateralmente (arterias cerebrales medias) y sector posterior (arteria basilar). De no encontrarse ninguna imagen ultrasonográfica en éstas, las arterias proximales (carótida interna ipsilateral en sifón o ambas vertebrales respectivamente) son aceptables para el diagnóstico de paro circulatorio cerebral.

Transcranial Doppler evaluates cerebral hemodynamics in patients with brain injury and is a useful technical tool in diagnosing cerebral circulatory arrest, usually present in the brain-dead patient. This Latin American Consensus was formed by a group of 26 physicians experienced in the use of transcranial Doppler in the context of brain death. The purpose of this agreement was to make recommendations regarding the indications, technique, and interpretation of the study of transcranial ultrasonography in patients with a clinical diagnosis of brain death or in the patient whose clinical diagnosis presents difficulties; a working group was formed to enable further knowledge and to strengthen ties between Latin American physicians working on the same topic. A review of the literature, concepts, and experiences were exchanged in two meetings and via the Internet. Questions about pathophysiology, equipment, techniques, findings, common problems, and the interpretation of transcranial Doppler in the context of brain death were answered. The basic consensus statements are the following: cerebral circulatory arrest is the final stage in the evolution of progressive intracranial hypertension, which is visualized with transcranial Doppler as a "pattern of cerebral circulatory arrest". The following are accepted as the standard of cerebral circulatory arrest: reverberant pattern, systolic spikes, and absence of previously demonstrated flow. Ultrasonography should be used - in acceptable hemodynamic conditions - in the anterior circulation bilaterally (middle cerebral artery) and in the posterior (basilar artery) territory. If no ultrasonographic images are found in any or all of these vessels, their proximal arteries are acceptable to be studied to look for a a pattern of cerebral circulatory arrest.